Apelaciones

¿Qué es una apelación?

Cuando tomemos una decisión de cobertura o tomemos una medida con la que no esté de acuerdo, podrá presentar una apelación. Si negamos, reducimos, suspendemos o terminamos sus servicios de atención médica, le enviaremos un aviso por escrito dentro de un plazo de al menos 10 días calendario antes de tomar la medida. El aviso por escrito debe explicar la razón de la "medida", especificar el fundamento legal que la respalda e incluir información sobre el proceso de apelación.

Si decide apelar nuestra decisión, es muy importante que revise con atención el aviso por escrito y que siga las fechas límite para el proceso de apelación.

Estas son algunas de las medidas que pueden apelarse:

• Una decisión de negar o limitar un servicio de atención médica solicitado o una solicitud de autorización previa parcial o totalmente;
• Una decisión de reducir, suspender o terminar el servicio de atención médica que está recibiendo;
• Una decisión de negar la solicitud de un miembro de disputar una obligación financiera, lo que incluye costos compartidos, copagos y otras obligaciones financieras del inscrito. Esto incluye la negativa del pago de un servicio de manera total o parcial; y
• Cuando un miembro no puede acceder a los servicios de atención médica de manera oportuna.

Usted tiene derecho a presentar una apelación aunque nuestro plan no le haya enviado un aviso. Si recibe una negativa verbal, deberá solicitar un aviso de negativa por escrito y apelar luego de recibir el aviso de negativa verbal o escrita si no está conforme con nuestra decisión.

Niveles y tipos de apelación

Existen dos niveles de apelaciones: apelaciones de primer nivel y apelaciones de Audiencia justa del estado. Dentro de cada nivel, también existen dos tipos de apelaciones: la estándar y la acelerada. Para obtener más información sobre las apelaciones de Audiencias justas del estado, visite nuestra sección de apelaciones de Audiencias justas del estado.

Para presentar una apelación de primer nivel:

• Deberá presentar su apelación estándar o acelerada ante AmeriHealth Caritas New Hampshire por teléfono o por escrito dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha del aviso por escrito del plan. Su solicitud verbal de una apelación estándar deberá ir acompañada posteriormente con una solicitud de apelación escrita y firmada por usted. Podemos ayudar a que complete el formulario de apelación.
• En su solicitud de apelación firmada y por escrito:
• Incluya su nombre, dirección, número de teléfono y dirección de correo electrónico (si tiene uno);
• Describa la fecha de la medida o el aviso del plan que desea apelar y adjunte una copia del aviso;
• Explique por qué desea apelar la decisión; y
• Si la decisión del plan fue negar, reducir, limitar, suspender o terminar sus beneficios previamente autorizados, indique si desea que continúen los beneficios previamente autorizados.
• Para una apelación estándar, emitiremos nuestra decisión por escrito dentro de los 30 días calendario posteriores a la recepción de su solicitud de apelación. Podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales si usted solicita la extensión, o si necesitamos información adicional y creemos que la extensión es lo mejor para usted. Si decidimos agregar días para tomar una decisión, le enviaremos una carta en donde se explique por qué necesitamos más tiempo. Si no está de acuerdo con nuestra extensión, puede presentar una queja formal. 
• Puede designar a alguien para que presente la apelación por usted, incluido su proveedor. Sin embargo, deberá dar permiso por escrito para que su proveedor u otra persona presente una apelación en su nombre.
• Si su revisión de apelación necesita acelerarse (revisarse más rápido que el plazo estándar) porque usted tiene una necesidad inmediata de servicios de salud, no necesita hacer un seguimiento por escrito después de llamarnos. Le informaremos por escrito que recibimos su solicitud de apelación acelerada y la resolveremos tan pronto como su condición de salud lo requiera, pero sin superar las 72 horas después de recibir su solicitud.

Para presentar una apelación por teléfono, llame a Servicios al Miembro al 1-833-704-1177 (TTY: 1-855-534-6730). Puede llamar las 24 horas del día, los siete días a la semana.

Para presentar una apelación por fax: 1-833-810-2264.

Antes y durante la apelación, usted o su representante podrán ver el expediente de su caso, incluidos los registros médicos y cualquier otro documento y registro que se esté utilizando para tomar una decisión sobre su caso.

Puede hacer preguntas y dar cualquier información (lo que incluye documentos médicos nuevos de sus proveedores) que usted considere que nos ayudará a aprobar su solicitud. Puede hacerlo en persona, por escrito o por teléfono.

Si necesita más tiempo para reunir sus documentos e información, simplemente pídalo. Usted, su proveedor o alguien en quien usted confía podrá pedirnos que posterguemos su caso hasta que esté listo. Queremos tomar la decisión que sea mejor para su salud. Esto puede hacerse llamando Servicios al Miembro al 1-833-704-1177 (TTY 1-855-534-6730) o escribiendo a AmeriHealth Caritas New Hampshire P.O. Box 7389, London, KY 40742-7389.

Su cuidado mientras espera una decisión

Cuando la decisión del plan de salud reduzca o suspenda un servicio que usted ya está recibiendo, usted podrá solicitar que continúen los servicios que su proveedor ya había solicitado mientras tomamos una decisión sobre su apelación. También puede pedirle a un representante de confianza que haga esa solicitud por usted.

Debemos continuar con los beneficios que solicite cuando ocurra lo siguiente:

• Dentro de los 10 días calendario a partir de la fecha en que reciba el aviso de la medida del plan o la fecha prevista de entrada en vigencia de la medida del plan, usted presenta su apelación de primer nivel verbalmente o por escrito (las apelaciones verbales deberán estar acompañadas por escrito) Y solicita la continuación de los beneficios hasta que se obtenga el resultado de su apelación de primer nivel, verbalmente o por escrito; y
• La apelación implica el cese, suspensión o reducción de un tratamiento previamente autorizado; y
• Un proveedor autorizado ordenó el servicio; y
• El período de autorización original para el servicio no ha expirado.

Para solicitar la continuación de los beneficios cuando se cumplan las condiciones anteriores, comuníquese con nosotros:
AmeriHealth Caritas New Hampshire
PO Box 7389
London, KY 40742-7389

Por teléfono: 1-833-704-1177 (TTY 1-855-534-6730). Puede llamar las 24 horas del día, los siete días a la semana.

Por fax: 1-833-810-2264

Si al pedido suyo, el plan continúa o restaura sus beneficios mientras su apelación está pendiente, sus beneficios deberán continuar hasta que ocurra una de las siguientes situaciones:

• Usted retira su apelación del plan por escrito; o
• La decisión de apelación de primer nivel del plan resulta en una decisión desfavorable para usted; o
• Usted no solicita una Audiencia justa del estado Y una continuación de los beneficios dentro de los 10 días calendario después de que el plan le notifica su decisión de apelación de primer nivel.

Si la decisión de la apelación es a su favor, el plan pagará por sus servicios. Se autorizarán los servicios tan rápido como su condición de salud lo requiera, sin superar las 72 horas a partir de la fecha en que revocamos nuestra decisión.

Si pierde su apelación y ha recibido continuación de beneficios, usted podrá ser responsable del costo de cualquier continuación de beneficios que el plan haya brindado durante el período de apelación.

Si necesita ayuda para entender el proceso de apelación, puede llamar a:

• Servicios al Miembro al de AmeriHealth Caritas New Hampshire al 1-833-704-1177 (TTY 1-855-534-6730) las 24 horas del día, los siete días a la semana.
• Centro de Servicio al Cliente del DHHS de NH al 1-844-ASK-DHHS (1-844-275-3447) (acceso a la retransmisión TDD: 1-800-735-2964) de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 4:00 p.m., hora del Este.

ISi no está conforme con el resultado de su apelación, puede solicitar una Audiencia justa.