Autorizaciones Previas

Cuando su proveedor de atención primaria (PCP) considera que usted necesita un tratamiento especializado, puede derivarlo (enviarlo) para que consulte a un especialista de la red o a ciertos otros proveedores. Es posible que su PCP necesite la aprobación anticipada de nuestro plan para algunos tipos de derivaciones. Esto se llama "autorización previa". Los requisitos para obtener la autorización previa para los servicios cubiertos están en letra cursiva en la Sección 4.2 (Cuadro de beneficios) de su Manual del Miembro (PDF)

Para todos los servicios que requieran autorización previa, su proveedor deberá solicitar y recibir autorización previa de AmeriHealth Caritas New Hampshire para que usted pueda obtener cobertura para el servicio. Si usted no obtiene esta autorización, es posible que AmeriHealth Caritas New Hampshire no cubra el servicio.

Al tomar su decisión de cobertura, AmeriHealth Caritas New Hampshire considerará si el servicio es médicamente necesario.

AmeriHealth Caritas New Hampshire determina si un servicio es "médicamente necesario" de una manera que no es más restrictiva que los criterios de New Hampshire Medicaid. Para obtener información sobre los criterios utilizados para apoyar una decisión de necesidad médica, llame a Servicios al Miembro al 1-833-704-1177 (TTY 1-855-534-6730) para obtener más información o para solicitar una copia de las reglas escritas específicas de su situación.

En algunos casos, AmeriHealth Caritas New Hampshire revisará la necesidad médica una vez que se hayan brindado los servicios cubiertos.

Para los miembros de hasta la edad de 21 años, "médicamente necesario" significa que el curso del tratamiento:

  • Está calculado razonablemente para prevenir, diagnosticar, corregir, curar, aliviar o prevenir el empeoramiento de afecciones que:
    • Ponen en peligro la vida;
    • Causan dolor;
    • Resultan en una enfermedad o dolencia;
    • Amenazan con causar o agravar una discapacidad;
    • Causan una deformidad física o funcionamiento no apropiado; y
  • No hay otro tratamiento igualmente efectivo disponible o adecuado para el miembro.

Para los miembros de 21 años o mayores, "médicamente necesario" se refiere a los servicios de atención de la salud que un proveedor médico certificado, que ejerce un juicio clínico prudente, proporcionaría, de acuerdo con las normas generalmente aceptadas de la práctica médica, a un miembro con el fin de evaluar, diagnosticar, prevenir o tratar una enfermedad aguda o crónica, una lesión, una enfermedad o sus síntomas.

Los servicios de atención médica médicamente necesarios para miembros de 21 años y mayores deben ser:

  • Clínicamente apropiado en extensión, lugar y duración;
  • Consistente con el diagnóstico o tratamiento establecido de la enfermedad, lesión, enfermedad o síntomas del receptor;
  • No principalmente para la conveniencia del miembro o de su familia, cuidador o proveedor médico;
  • No más costosos que otros artículos o servicios que puedan producir resultados diagnósticos, terapéuticos o de tratamiento equivalentes en relación con la enfermedad, lesión, enfermedad o síntomas del miembro; y
  • No experimentales, investigativos, cosméticos o duplicativos en su naturaleza.

Proceso de autorización previa

Para solicitar la autorización previa, usted o su proveedor pueden ponerse en contacto con AmeriHealth Caritas New Hampshire:

  • Por teléfono a Servicios al Miembro al 1-833-704-1177 (TTY: 1-855-534-6730).
  • Por correo postal: AmeriHealth Caritas New Hampshire, P.O. Box 7386, London, KY 40742-7386

Para obtener la aprobación de estos tratamientos o servicios, se deberá cumplir con estos pasos:

  1. AmeriHealth Caritas New Hampshire trabajará con su proveedor para recopilar información que nos ayude a demostrar que el servicio es médicamente necesario.
  2. Las enfermeras, los médicos y los clínicos de salud conductual de AmeriHealth Caritas New Hampshire revisarán la información. Utilizarán políticas y guías aprobadas por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de New Hampshire para decidir si el servicio es médicamente necesario. 
  3. Si se aprueba la solicitud, se lo informaremos a usted y a su proveedor médico.
  4. Si no se aprueba la solicitud, usted y su proveedor médico recibirán una carta en la que se explicará el motivo de la decisión.

Puede apelar cualquier decisión de AmeriHealth Caritas New Hampshire. Si usted recibe una negativa y desea apelar, hable con su proveedor. Su proveedor trabajará con AmeriHealth Caritas New Hampshire para determinar si hubo algún problema con la información presentada.

Solicitudes de autorización de servicios para niños menos de 21 años

Se aplican reglas especiales a las decisiones para aprobar servicios médicos para niños menores de 21 años que reciben servicios de Evaluación temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento (EPSDT). Obtenga más información sobre los servicios EPSDT o llame a Servicios al Miembro al 1-833-704-1177 (TTY 1-855-534-6730).

Cómo obtener autorización para servicios fuera de la red

Lea sobre cómo obtener atención de proveedores fuera de la red.

Si usted es un indígena americano o nativo de Alaska (AI/AN) de una tribu reconocida por el gobierno federal u otra persona que se determina que es elegible para los servicios de atención médica de comunidades indígenas, se aplicarán reglas de cobertura especiales. Usted puede obtener servicios fuera de la red en un centro de salud indígena sin autorización previa. Comuníquese con Servicios al Miembro para obtener más información al 1-833-704-1177 (TTY 1-855-534-6730).

Admisiones hospitalarias fuera de la red en una emergencia

Las reglas generales para la cobertura de la atención fuera de la red son diferentes para la atención de emergencia. Obtenga más información sobre cómo obtener atención de hospitales fuera de la red en caso de emergencia y para servicios posteriores a la estabilización.

Cómo obtener una segunda opinión

Los miembros pueden recibir una segunda opinión de un profesional de atención médica calificado dentro la red, o AmeriHealth Caritas New Hampshire puede coordinar una opinión fuera de la red del plan sin costo alguno. Si el proveedor pertenece a la red de proveedores de AmeriHealth Caritas New Hampshire, no se le cobrará por la segunda opinión. Si usted elige un proveedor que no participa en la red de AmeriHealth Caritas New Hampshire para la segunda opinión, la solicitud de utilizar el proveedor fuera de la red estará sujeta a una revisión de autorización previa.

Autorización previa y plazos

Revisaremos su solicitud de autorización previa dentro de los siguientes plazos:

  • Revisión estándar: tomaremos una decisión sobre su solicitud dentro de los 14 días siguientes al momento en que la recibimos.
  • Revisión acelerada (vía rápida): tomaremos una decisión sobre su solicitud y tendrá noticias nuestras dentro de un plazo de tres días. 
  • En la mayoría de los casos, si está recibiendo un servicio y se hace una nueva solicitud para mantener un servicio, debemos informarle al menos 10 días antes de cambiar el servicio si decidimos reducir, detener o limitarlo.
    Si aprobamos un servicio y usted ha comenzado a recibirlo, no reduciremos, detendremos ni limitaremos el servicio durante el período de aprobación a menos que determinemos que la aprobación se basó en información que se sabía que era falsa o incorrecta. 
  • Si rechazamos el pago de un servicio, enviaremos un aviso a usted y a su proveedor el día en que se rechace el pago. Estos avisos no son facturas. Usted no tendrá que pagar por ningún cuidado que haya recibido que estaba cubierto por su plan o por Medicaid, incluso si su plan más tarde le niega el pago al proveedor.

Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios al Miembro al 1-833-704-1177 (TTY 1-855-534-6730) las 24 horas del día, los siete días a la semana.

Es posible que tenga que pagar por un servicio que no cubrimos. Su proveedor le pedirá que firme un acuerdo para pagar por el servicio no cubierto.

Miembros