Emergencias y Atención de Urgencia

¿Qué es una "emergencia médica" y qué debe hacer si la tiene?

Una "emergencia médica" es cuando usted o cualquier otra persona razonable con un conocimiento promedio de salud y medicina considera que usted tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar la muerte, pérdida de una parte del cuerpo o pérdida de la función de una parte del cuerpo.

O en el caso de una mujer embarazada en trabajo de parto activo, lo que significa trabajo de parto en un momento en que no hay tiempo suficiente para trasladarla de manera segura a otro hospital antes del parto, o cuando la transferencia implica un riesgo para su salud o seguridad o la de su niño no nacido.

Si tiene una emergencia médica:

  • Obtenga ayuda lo más pronto posible. Llame al 911 para obtener ayuda o diríjase a la sala de emergencias u hospital más cercano. Llame a una ambulancia si la necesita. No necesita obtener aprobación ni referencia médica de su PCP primero.
  • Tan pronto como sea posible, asegúrese de que nuestro plan haya sido informado sobre su emergencia. Necesitamos hacer un seguimiento de su atención de emergencia. Usted u otra persona deberá llamar para informarnos sobre su atención de emergencia, generalmente dentro de las 48 horas posteriores al inicio de la emergencia. Comuníquese con Servicios al Miembro al 1-833-704-1177 (TTY 1-855-534-6730) las 24 horas del día, los siete días a la semana.

¿Qué está cubierto si tiene una emergencia médica?

Puede obtener atención médica de emergencia cubierta siempre que la necesite en cualquier lugar de los Estados Unidos o sus territorios. La atención de emergencia no está cubierta fuera de los Estados Unidos o sus territorios. El plan cubre servicios de ambulancia en situaciones donde usted, o cualquier otra persona razonable con un conocimiento promedio de salud y medicina, considera que llegar a la sala de emergencias de cualquier otra manera podría poner en peligro su salud.

Si tiene una emergencia, el plan o su PCP hablarán con los médicos que le brindan atención de emergencia para ayudar a que administre y haga seguimiento de su atención. Los médicos que le brindan atención de emergencia decidirán cuándo su condición esté estable y la emergencia médica haya terminado.

Después de que termine la emergencia, tiene derecho a recibir atención de seguimiento para asegurarse de que su afección siga estable. Su atención de seguimiento estará cubierta por nuestro plan, pero es posible que necesitemos que se apruebe previamente. Si un proveedor fuera de la red le brinda atención de emergencia, el plan o su PCP trabajarán con usted según sea necesario para coordinar que los proveedores de la red se hagan cargo de su atención tan pronto como su condición médica y las circunstancias lo permitan.

¿Qué pasa si no resultó ser una emergencia médica?

A veces puede ser difícil saber si tiene una emergencia médica. Por ejemplo, podría acudir para recibir atención de emergencia, pensando que su salud está en grave peligro, y el médico puede determinar que no fue una emergencia médica después de todo..

Estos son algunos ejemplos de emergencias médicas:

  • Huesos rotos
  • Convulsiones
  • Dolor de pecho severo o ataque al corazón
  • Accidentes graves
  • Derrame cerebral (los síntomas a menudo incluyen parálisis facial y dificultad para hablar)
  • Pérdida del conocimiento
  • Sangrado excesivo
  • Fuertes dolores de cabeza u otros dolores
  • Sangre en el vómito o vómito continuo
  • Desmayos o mareos
  • Intoxicación
  • Conmoción (los síntomas a menudo incluyen sudoración, sed, mareos y palidez en la piel)
  • Quemaduras excesivas
  • Problemas para respirar
  • Incapacidad repentina para ver, moverse o hablar
  • Pensamientos, planes o acciones suicidas
  • Primera experiencia de alucinaciones auditivas o visuales

Si resulta que no se trataba de una emergencia, siempre y cuando haya considerado justificadamente que su salud estaba en grave peligro, cubriremos su atención. Sin embargo, después de que el médico haya dicho que no se trataba de una emergencia, cubriremos la atención adicional solo si obtiene de alguna de estas dos maneras:

  • Acude a un proveedor de la red para recibir atención adicional;
  • - o - La atención adicional que recibe se considera "servicios necesarios con urgencia" y usted sigue las reglas para obtener estos servicios.

Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Servicios al Miembro al 1-833-704-1177 (TTY 1-855-534-6730) las 24 horas del día, los siete días a la semana.

¿Qué es una "emergencia de salud conductual"?

Una "emergencia de salud conductual" es una situación emergente en la que alguien necesita una evaluación y tratamiento de salud conductual en un entorno seguro y terapéutico, es un peligro para sí mismo o para otros, o presenta un deterioro significativo de la conducta que hace que la persona sea incontrolable e incapaz de cooperar con el tratamiento.

Si tiene una emergencia de salud conductual o una crisis de salud mental:

  • Obtenga ayuda lo más pronto posible. Llame al 911 para obtener ayuda o diríjase a la sala de emergencias u hospital más cercano. Llame a una ambulancia si la necesita. No necesita obtener aprobación ni referencia médica de su PCP primero.
  • Si está pasando por una crisis de salud mental, llame al 1-833-234-2264 las 24 horas del día, los 365 días del año.

Una crisis de salud mental es cualquier situación en la cual la conducta de una persona la pone en riesgo de lastimarse a sí misma o a otros, o cuando no puede resolver la situación con las habilidades y los recursos disponibles. Muchas cosas pueden llevar a una crisis de salud mental, incluido el aumento del estrés, enfermedades físicas, problemas en el trabajo o en la escuela, cambios en situaciones familiares, trauma o violencia en la comunidad o uso de sustancias. Estos problemas son difíciles para todos, pero pueden ser especialmente difíciles para alguien que vive con una enfermedad mental.

Tan pronto como sea posible, asegúrese de que nuestro plan haya sido informado sobre su emergencia. Necesitamos hacer un seguimiento de su atención de emergencia. Usted u otra persona deberá llamar para informarnos sobre su atención de emergencia, generalmente dentro de las 48 horas. Comuníquese con Servicios al Miembro al 1-833-704-1177 (TTY 1-855-534-6730) las 24 horas del día, los siete días a la semana.

¿Qué sucede si se encuentra en el área de servicio del plan cuando necesita atención urgente después del horario normal de atención?

Los servicios que se necesitan con urgencia se brindan para tratar una enfermedad, lesión o afección médica imprevista que no es de emergencia o una afección que requiere atención médica inmediata para evitar un empeoramiento de la salud debido a síntomas que una persona razonable consideraría que no son una emergencia, pero requieren atención médica.

Intente siempre obtener los servicios que necesita con urgencia de los proveedores de la red. Sin embargo, si los proveedores no están disponibles al momento y no es razonable esperar para obtener atención de un proveedor de la red, pagaremos los servicios cubiertos que se le brinden.

Puede ingresar a una clínica de atención de urgencia para recibir atención el mismo día o hacer una cita para el día siguiente. No importa si está en su casa o no, puede llamar a su proveedor de atención primaria (PCP) en cualquier momento, de día o de noche. Si no puede comunicarse con su PCP, llame a Servicios al Miembro al 1-833-704-1177 (TTY 1-855-534-6730). Dígale a la persona que responde lo que está pasando. Le ayudarán a encontrar atención

También puede llamar a la Línea de crisis de salud conductual al 1-833-234-2264 en cualquier momento, las 24 horas del día, los 7 días a la semana.

Si está en peligro o necesita atención médica inmediata, llame al 911.